סיעוד בחברת הביטוח

אדם במצב סיעודי הוא אדם אשר נמצא במצב תלות באחרים לצורך ביצוע פעולות היום יום. פעולות אשר נחשבות בעיננו כפעולות פשוטות, כמו למשל להתלבש או להתרחץ, הן פעולות שהוא אינו מסוגל לבצע בעצמו. טיפול באדם סיעודי הוא טיפול יקר מכיוון שישנו צורך בהשגחה צמודה. זוהי הסיבה מדוע אנשים מתעניינים בביטוח סיעודי ואינם מסתפקים בגמלת הסעד של הביטוח הלאומי.

 

כל אדם יכול בנסיבות שונות להגיע למצב סיעודי. יחדיו עם הגיל, עולה גם ההסתברות למצב סיעודי. אך גם צעירים יכולים להיות סיעודיים בעקבות תאונה או מחלה. בהזדמנות זו חשוב להזכיר כי גם מצב של תשישות נפש אשר אובחנה על ידי רופא מומחה, מוכרת כמצב סיעודי כאשר ישנה פגיעה ביכולות הקוגניטיביות והאינטלקטואליות של המבוטח.

 

סיעוד - מה מקבלים מהמדינה

 

עזרה לחולים סיעודיים ניתן לקבל ממשרד הבריאות, קופות החולים והמוסד לביטוח לאומי. הביטוח הלאומי מעניק סיוע לחולים סיעודיים הנמצאים בביתם באמצעות הענקת שעות טיפול. שעות הטיפול נקבעות על פי חומרת הבעיה והן בין 5 ל 15 שעות טיפול סיעודיות שבועיות. עבור חולים סיעודיים הנמצאים באשפוז, קופות החולים ממנות את הוצאות האשפוז, אך לא בכל מקרה. גם במשרד הבריאות ניתן לקבל סיוע הניתן לחולים המאושפזים במוסד סיעודי ובהתאם לתנאי הזכאות (אלו הם קריטריונים של הכנסה ומצב רפואי). אך האם די בעזרה זו? האמת שלא! חולים סיעודיים יוצרים נטל כלכלי כבד על המשפחה וישנו צורך בביטוח סיעודי במסגרת הביטוחים הפרטיים. הוצאות הטיפול הסיעודי יכולות לעלות אלפי שקלים בחודש.

 

 

פוליסת ביטוח סיעודי פרטי

 

חברות הביטוח מציעות סוגים שונים של ביטוחים, בכללן גם ביטוח סיעודי. מי שרוכש פוליסת ביטוח סיעודי משלם מידי חודש את דמי הביטוח ובתמורה חברת הביטוח מתחייבת לשלם למבוטח את סכום הכסף אשר נקבע בפוליסה במקרה ויגיע למצב סיעודי. ישנם הבדלים בין הפוליסות השונות של חברות הביטוח וחשוב לשים לב לשני המושגים: פיצוי ושיפוי.

 

פוליסת פיצוי - זוהי פוליסת ביטוח סיעודי בה המבוטח מקבל קצבה חודשית לפי הסכום אשר נקבע בפוליסת הביטוח שלו.

 

פוליסת שיפוי - בפוליסה זו המבוטח אינו מקבל קצבה חודשית אלא את החזר ההוצאות הסיעודיות.

 

 

מבחן ADL

 

כאשר המוסד לביטוח לאומי בודק את הזכאות של מבוטח לקצבת ביטוח סיעודי הוא משתמש במבחן ADL. אנו מזכירים את מבחן זה מכיוון שהוא רלוונטי גם לביטוחים הסיעודיים הפרטיים. המבחן בודק את רמת התפקוד של המבוטח על מנת להעריך את רמת העזרה שלה הוא זקוק. כמובן שלצורך הערכת העזרה שלה המבוטח נזקק, לוקחים בחשבון גם משתנים אחרים ולא רק את חומרת הבעיה. אם לדוגמה ישנו קרוב משפחה אשר יכול לטפל בנסעד זהו גם שיקול.

המבחן בודק קריטריונים שונים של תפקוד המבוטח ומעניק ציון בן אפס לשמונה, וככל שהניקוד יותר גבוה, המשמעות היא שהתלות יותר גדולה.

הפעולות שאותן בודק המבחן הן: היכולות לאכול ולשתות, ניידות, קימה ושכיבה, שליטה בצרכים, הלבשה, רחצה ושימוש בשירותים.

 

מתוך רשימת הפעולות שבודק מבחן ADL, מספיק להוכיח תלות ב 3 פעולות על מנת להיות זכאים לתגמולי הביטוח הסיעודי.

 

מבחן ADL של הביטוח הלאומי תקף גם לגבי הביטוחים הפרטיים. כלומר מי שנחשב לחולה סיעודי מבחינת הביטוח הלאומי, נחשב גם לסיעודי מבחינת חברות הביטוח הפרטיות. אך יתכן שמסיבות אחרות חברות הביטוח הפרטיות ינסו להתחמק מתשלום הפיצויים בטענה מנומקת, כמו למשל אי גילוי נאות של מצבו הרפואי בעת החתימה על פוליסת הביטוח, או אי תשלום של הפרמיות.

 

חברות הביטוח מציעות סוגים שונים של ביטוחים הנבדלים במאפיינים שונים כמו תקופת ההמתנה, תקופת הפיצוי ועוד. אלו יכולים להיות ביטוחים קבוצתיים או ביטוחים פרטיים. הביטוחים הקבוצתיים הם מטעם ארגונים מסוימים, כמו למשל עובדי מדינה, אשר הארגון ניהל משא ומתן עם חברות הביטוח וישנה פוליסה בעלת תנאים זהים לכולם, אפילו אם הם בקבוצות גיל שונות. רק מקרים של חריגים, כמו בעלי מחלות מסוימות, מקבלים תשלום פרמיה יותר יקרה.

הביטוח הפרטי הוא חוזה בין פרט לבין חברת ביטוח. החוזה הוא אישי והוא מגדיר את כל מאפייני הפוליסה לפי גיל המבוטח, מצבו הבריאותי וגובה הפיצוי ותקופת הפיצוי שבה המבוטח מעוניין.

 

נושא הביטוח הסיעודי הוא נושא מורכב, לפעמים חברות הביטוח דוחות את הבקשה למימוש הפוליסה. במידה וחברת הביטוח דוחה את הבקשה, עלייה לנמק בכתב את הדחייה. זוהי דרישה של המפקח על הביטוחים. במקרה של דחייה ניתן להגיש ערעור.

 

אנו בחברת "מאייר מימוש זכויות רפואיות" נעזור לכם להגיש את התביעות לקצבת ביטוח סיעודי. אנשי המקצוע שלנו בקיאים בפרטי הפרטים של זכויותיכם מול המדינה, ומול חברות הביטוח הפרטיות ואנו נמצאים כאן בשביל לעזור לכם לממש את זכויותיכם.

1/4

בדיקת זכאות ללא התחייבות!

תשלום על בסיס רווח בלבד