קצבת אובדן כושר עבודה

​

מה עושים, או מהן הזכויות המגיעות לכם כאשר בעקבות מחלה או תאונה אינכם מסוגלים לעבוד או שהיכולת שלכם לעבוד נפגעה? החוק קורא לזה אבדן כושר עבודה. במאמר זה נסביר לכם את כל מה שצריך לדעת על אבדן כושר עבודה ועל כל היבטיו המרכזיים והחשובים שיש לדעת. כל אחד מאיתנו יכול לחלות או להיפצע, ולכן חשוב מאוד שמידע זה יהיה נגיש לכולם.

 

אבדן כושר עבודה מלא לעומת חלקי

 

כל מצב שבו אדם מאבד את יכולתו לעבוד ולהתפרנס כתוצאה ממחלה או כתוצאה מתאונה הוא סוג של אבדן כושר עבודה. אך ההבדלים נודעים לחומרת הפציעה או המחלה ולשאלה האם היא זמנית או קבועה. יתכנו מצבים שונים, כמו למשל תאונה הגורמת לפציעה זמנית ולאחר תקופה מסוימת החיים חוזרים למסלולם הרגיל. או מקרים בהם לנפגע יש יכולת לעבוד, אך לא באותה העבודה אלא בצורה יותר מוגבלת.

 

החוק מבדיל היטב בין המצבים השונים של אבדן כושר עבודה ומתייחס לאבדן כושר עבודה מלא כאשר מאבדים לחלוטין את היכולת לעבוד. אבדן כושר עבודה חלקי לעומת זאת מתייחס למקרים בהם אדם יכול להמשיך לעבוד, אך ישנה ירידה ביכולת ההשתכרות; כמו למשל כאשר צריך להחליף מקצוע בגלל הפציעה, או שכן ניתן לעבוד אך ורק בהיקף משרה מצומצם.

 

על פי הביטוח הלאומי, אבדן כושר עבודה מלא הוא כאשר מאבדים ב 100% את יכולת העבודה. בביטוחים וקרנות פנסיה פרטיות לעומת זאת המצב קצת יותר טוב - מי שאיבד 75% מיכולת העבודה (אפילו 70% בחלק מהביטוחים) נכנס לקטגוריה של אבדן כושר עבודה מלא. כמובן שישנו שוני בין הביטוחים השונים ומומלץ לקרוא היטב את פוליסת הביטוח.

 

אבדן כושר עבודה  - ביטוחים וקרנות פנסיה פרטיות

 

כאשר הביטוח הלאומי מכיר בנפגע כזכאי לקצבת אבדן כושר עבודה, אין לזה משקל מבחינת ההחלטות של חברות הביטוח הפרטיות. חברות הביטוח הפרטיות מבצעות את הערכתן באופן עצמאי ומזמינות את הנפגע להתייצב בפני ועדה רפואית מטעמן. ועדה זו מקבלת את החלטותיה לפי שיקולי דעתה וללא תלות בהחלטות הביטוח הלאומי.

נפגע אשר הוזמן להופיע בפני הועדה הרפואית צריך להביא את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, הוא אף רשאי להביא רופא מטעמו ובמימון חברת הביטוח (ידעתם את זה?)!

 

במידה ואינכם שבעי רצון מהחלטת הועדה הרפואית של חברת הביטוח, עומדת בפניכם האפשרות להגשת ערעור על החלטתה. תוכלו להגיש את הערעור לוועדה רפואית עליונה, זוהי סמכות יותר גבוהה הבודקת את הערער שהגשתם. אך שימו לב, החלטות הועדה הרפואית העליונה הן החלטות סופיות ולא נתן להגיש עליהם ערער נוסף, לפחות לא על החלטותיה הרפואיות. לכן חשוב מאוד לפנות אלינו לייעוץ מקצועי על מנת להכין את התיק הרפואי.

 

הגשת תביעת קצבת אבדן כושר עבודה בחברות הביטוח

 

לצורך הגשת התביעה יש למלא את הטפסים הרלוונטיים. את הטפסים המתאימים תמיד תוכלו למצוא באתרי האינטרנט של חברות הביטוח. אך מעבר לטפסים של חברת הביטוח יש לצרף לטופס התביעה את הטפסים הבאים:

 

1. תלושי שכר - על המבוטח לצרף את 12 תלושי השכר האחרונים במידה ועבד כשכיר (ניתן להציג במקום את טופס 106). אלו מכם אשר עובדים בתור עצמאיים צריכים להגיש במקום זאת אישור של רואה חשבון המעיד על הכנסתכם השנתית החייבת במס, מהתקופה אשר קדמה לאבדן כושר העבודה.

2. מסמכים רפואיים - על המבוטח להגיש לחברת הביטוח את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, כלומר המסמכים הרפואיים המעידים על בעייתו ומוגבלויותיו. חברת הביטוח תבחן את המסמכים באמצעות רופאים מטעמה, יתכן וגם תבקש בהמשך את כל התיק הרפואי.

3. אישורים מהביטוח הלאומי - במידה והתביעה לקצבת אבדן כושר עבודה היא בעקבות תאונת עבודה, יש להגיש את הטפסים מהביטוח הלאומי.

 

פוליסות הביטוח שונות אחת מהשנייה. אך כאשר התביעה מאושרת המבוטח זכאי לקצבה חודשית אשר בדרך כלל עומדת כל 75% מהשכר הממוצע של הנפגע ב 12 החודשים האחרונים שלפני התאונה.

 

אנו בחברת "מאייר מימוש זכויות רפואיות" מבינים שאבדן כושר עבודה הוא עניין רציני מאוד, אפילו אם הוא חלקי או זמני. הדבר מחייב שינויים רבים בשגרת החיים של הנפגע. אם גם אתה נפגעת וסובל מאבדן כושר עבודה, פנה אלינו מייד ואנו נסייע לך בהגשת התביעות השונות, בניית התיק הרפואי וגם ייצור מול רשויות הביורוקרטיה השונות.